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Pour obtenir plus d'informations, sans aucun engagement, concernant la garantie emprunteur pour les particuliers merci de remplir ce formulaire : QUESTIONNAIRE Société : Nom : *     Prénom : * Adresse : Code Postal : *     Ville : Pays : Téléphone :     Fax: Adresse email : * LES ASSURES ASSURE 1 (Emprunteur) Date de naissance *  JJ/MM/AAAA L'assuré est-il fumeur ? Choisissez Non Oui * En déclarant ne pas étre fumeur, vous déclarez ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. Vous déclarez également ne pas avoir dé vous arréter de fumer suite é la demande expresse du corps médical. Cette déclaration fera partie intégrante du contrat é intervenir le cas échéant. Vous avez moins de 60 ans : Profession * Activité avec manutention de moins de 15 Kg 15 Kg et plus Manipulation d'outils dangereux Non Oui Déplacements professionnels par an de moins de 15 000 Km 15 000 Km et plus Vous avez plus de 60 ans : Derniére activité professionnelle (actuelle ou passée) ASSURE 2 (Co-emprunteur) Date de naissance  JJ/MM/AAAA L'assuré est-il fumeur ? Choisissez Non Oui En déclarant ne pas étre fumeur, vous déclarez ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois. Vous déclarez également ne pas avoir dé vous arréter de fumer suite é la demande expresse du corps médical. Cette déclaration fera partie intégrante du contrat é intervenir le cas échéant. Vous avez moins de 60 ans : Profession Activité avec manutention de moins de 15 Kg 15 Kg et plus Manipulation d'outils dangereux Non Oui Déplacements professionnels par an de moins de 15 000 Km 15 000 Km et plus Vous avez plus de 60 ans : Derniére activité professionnelle (actuelle ou passée) CAPITAL - AMORTISSEMENT Premier emprunt CAPITAL EMPRUNTE A GARANTIR é Remboursement Dégressif In Fine Taux d'intérét du prét % Taux variable Durée du prét Mois Dont différé Mois Périodicité des remboursements du prét Mensuelle Trimestrielle Annuelle Second emprunt CAPITAL EMPRUNTE A GARANTIR é Remboursement Dégressif In Fine Taux d'intérét du prét % Taux variable Durée du prét Mois Dont différé Mois Périodicité des remboursements du prét Mensuelle Trimestrielle Annuelle Troisiéme emprunt CAPITAL EMPRUNTE A GARANTIR é Remboursement Dégressif In Fine Taux d'intérét du prét % Taux variable Durée du prét Mois Dont différé Mois Périodicité des remboursements du prét Mensuelle Trimestrielle Annuelle OPTIONS(Cochez la case adéquate) En plus de la garantie de base Décés PTIA, cochez la case adéquate dans le tableau ci-dessous   ASSURE 1 ASSURE 2 Incapacité temporaire totale de travail et invalidité permanente totale (franchise 90 jours) Exonération des cotisations   Pour ces mémes emprunts, avez-vous eu un dossier refusé ou ajourné par une ou des compagnies Non Oui   En cas de refus, merci de préciser le nom du / des compagnies sollicitées Le présent questionnaire n'engage ni le proposant, ni l'assureur. Seul le contrat signé des intervenants constate l'engagement réciproque des parties.
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